A EFICÁCIA DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES INTERNADOS EM UTI: REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

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RESUMO

As UTIs foram desenvolvidas com o objetivo de proporcionar atenção contínua e amparo avançado aos pacientes internados em UTI, com ameaça de morte, utilizando recursos de alta tecnologia própria para substituir ou suportar a função de órgãos vitais. O fisioterapeuta na UTI tem sido constante na UTI, pois utiliza técnicas que são fundamentais para a recuperação e a preservação da funcionalidade do paciente. Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) a mobilização precoce é um recurso terapêutico com o objetivo de prevenir ou diminuir as complicações causadas pelo imobilismo durante a internação prolongada na Unidade de Terapia Intensiva. Observou-se que a partir das práticas utilizadas nas unidades de terapia intensiva (UTI), ocorre diminuição de óbitos e aumento da sobrevida dos pacientes críticos. Objetivo: O objetivo desse trabalho é realizar um levantamento bibliográfico sobre a análise da eficácia da mobilização precoce em pacientes em UTI. Metodologia: Para execução deste, foram utilizados a base de dados do portal Scielo, Pubmed, BVS, Lilacs e Google Acadêmico. Publicados nos anos de 2011 a 2021, onde foram empregados critérios de exclusão e inclusão. O levantamento de dados foram 6 artigos, que foram utilizados para o desenvolvimento do estudo, utilizando os descritores fisioterapia, mobilização precoce, unidade de terapia intensiva e pacientes, fazendo a combinação entre eles Physical Therapy Modalities) AND (Early Ambulation) AND (Intensive Care Units) AND (Patients). Resultados: Estudos mostraram que um determinado protocolo incluindo a mobilização precoce em pacientes críticos houve resultados positivos, visto que, aumenta consideravelmente a força muscular periférica e respiratória e a capacidade funcional, diminui o tempo de desmame, diminui o tempo de internação e uso de ventilação mecânica além de melhorar e expectativa de vida após alta hospitalar.

Palavras- chave: Fisioterapia; Mobilização Precoce; Unidade de Terapia Intensiva; Pacientes.

ABSTRACT

The ICUs were developed with the aim of providing continuous care and advanced support to patients hospitalized in the ICU, with threat of death, using its own high-tech resources to replace or support the function of vital organs. Physical therapists in the ICU have been constant in the ICU, as they use techniques that are essential for the recovery and preservation of the patient\’s functionality. In the intensive care unit (ICU), early mobilization is a therapeutic resource aimed at preventing or reducing complications caused by immobility during prolonged hospitalization in the Intensive Care Unit. It was observed that from the practices used in the intensive care units (ICU), there is a decrease in deaths and an increase in the survival of critically ill patients. Objective: The objective of this work is to carry out a literature review on the analysis of the effectiveness of early mobilization in ICU patients. Methodology: To implement this, the database of the Scielo portal, Pubmed, BVS, Lilacs and Google Scholar were used. Published in the years 2011 to 2021, where exclusion and inclusion criteria were used .The data collection consisted of 6 articles, which were used for the development of the study, using the descriptors physiotherapy, early mobilization, intensive care unit and patients, combining them Physical Therapy Modalities) AND (Early Ambulation) AND (Intensive Care) Units) AND (Patients). Results: Studies have shown that a certain protocol including early mobilization in critically ill patients had positive results, as it considerably increases peripheral and respiratory muscle strength and functional capacity, decreases weaning time, decreases hospital stay and use of ventilation mechanics besides improving and life expectancy after hospital discharge.

Keywords: Physiotherapy; Early Mobilization; Intensive care unit; Patients

1. INTRODUÇÃO

As UTIs foram desenvolvidas com o objetivo de proporcionar atenção contínua e amparo avançado aos pacientes internados em UTI, com ameaça de morte, utilizando recursos de alta tecnologia própria para substituir ou suportar a função de órgãos vitais (SANTUZZI et. al., 2013) 

No Brasil, a saúde pública conquistou um alto nível no desenvolvimento científico e tecnológico com o passar dos anos, especialmente em unidade de terapia intensiva (UTI), onde é preciso de máquinas para dá assistência aos pacientes graves e que precisam de cuidados paliativos. Neste ambiente quando se dá atendimento preparado e especializado há grade possibilidades de reabilitação e sobrevivência dos indivíduos com quadro clínico grave. Porém, em decorrência dos procedimentos prestados ao paciente o ambiente fica agressivo, tenso e traumatizante. O fisioterapeuta na UTI tem sido constante na UTI, pois utiliza técnicas que são fundamentais para a recuperação e a preservação da funcionalidade do paciente. O trabalho da fisioterapia não restringe somente a técnica, mas de atendimento humanizado, pois os pacientes não apresentam apenas patologias físicas, mas também problemas psicológicos, pois os indivíduos ficam abalos com baixo -estima, se sentem oprimidos diante da situação que estão passando durante o tratamento intenso (MONDADORI et al., 2016).

Na unidade de terapia intensiva (UTI) a mobilização precoce é um recurso terapêutico com o objetivo de prevenir ou diminuir as complicações causadas pelo imobilismo durante a internação prolongada na unidade de terapia intensiva (SANTOS et. al., 2019). Observou-se que a partir das práticas utilizadas nas unidades de terapia intensiva (UTI), ocorre diminuição de óbitos e aumento da sobrevida dos pacientes críticos. Porém, com o tempo prolongado na UTI, os pacientes adquirem disfunções musculares e respiratórias que implicam na qualidade de vida e independência funcional. Com a finalidade de minorar ou reduzir complicações dos pacientes, a mobilização precoce tem grande importância no processo de reabilitação (MATOS et al., 2016).

Segundo Silva, Maynard e Crus (2010), um dos problemas mais frequentes nos pacientes críticos é a fraqueza muscular, em consequência da imobilidade prolongada no leito, tempo de internação, ventilação mecânica e sedestação.

Para reduzir os efeitos deletérios da hospitalização, a fisioterapia abrange vários recursos afim de prevenir futuras complicações. A fisioterapeuta na UTI tem um papel fundamental para prevenir disfunções utilizando vários recursos, entre eles a mobilização precoce.

Acredita- se que a prática da mobilização precoce na UTI poderá trazer vários benefícios para o paciente crítico como diminuição do tempo de internação, aumento de força muscular, melhora a funcionalidade do indivíduo e evita complicações futuras, contribuído para maior expectativa de vida. Porém, há hipótese de que a pratica da mobilização precoce poderá ser ineficaz e contribuir de forma negativa para os pacientes críticos. Esta pesquisa tem como tema a eficácia da mobilização precoce em pacientes em UTI e tem grande relevância pois, apresentará novidades sobre o tema, contribuirá para conhecimento sobre a atuação do fisioterapeuta nas unidades de terapia intensiva, apresentar protocolos de intervenção, a ciência ganhará mais dados científicos pois é um tema pouco abordado e para os profissionais atuantes e recém-formados contribui para ser um guia para práticas hospitalares. 

O objetivo desse trabalho é realizar um levantamento bibliográfico sobre a análise da eficácia da mobilização precoce em pacientes em UTI, tendo em vista que o fisioterapeuta utiliza vários exercícios terapêuticos com a finalidade de melhorar a capacidade funcional do paciente.

2. METODOLOGIA

Este projeto é de cujo bibliográfico quali-quantitativo não experimental, visando sobre a intervenção do fisioterapeuta na UTI, conhecer as causas do imobilismo, compreender a pratica da mobilização e os protocolos para intervenção, e seus benefícios em pacientes críticos internados em unidade de terapia intensiva, ressaltando a contribuição para reduzir o tempo de internação e para prevenção dos efeitos adquiridos durante a internação. Para execução deste, foram utilizados a base de dados do portal Scielo, Pubmed, BVS e Lilacs. Publicados nos anos de 2011 a 2021, onde foram empregados critérios de exclusão e inclusão. O levantamento de dados foram 6 artigos, que foram utilizados para o desenvolvimento do estudo, utilizando os descritores fisioterapia, mobilização precoce, unidade de terapia intensiva e pacientes, fazendo a combinação Physical Therapy Modalities) AND (Early Ambulation) AND (Intensive Care Units) AND (Patients) O critério de seleção adotado foram artigos que demonstravam algum tipo de protocolo de atendimento de mobilização precoce em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI). Artigos científicos que não correspondiam ao assunto proposto foram excluídos, assim como artigos que não abordavam interesse fisioterapêutico. Para análise crítica foram selecionados artigos das plataformas digitais Pubmed, Scielo e LILACS com objetivo de explorar novos conhecimentos sobre a intervenção da mobilização precoce em pacientes internados em UTI, enfatizando a atuação fisioterapêutica. Conforme as buscas foram encontradas 14 estudos no site da PUBMED, 16 estudos na SCIELO e 4 no LILACS. Após critérios de inclusão e exclusão apenas 6 estudos foram incluídos para a pesquisa (figura 1).

3. RESULTADO E DISCUSSÃO

No estudo de Machado et al., (2017), relata que a mobilização passiva é um método utilizado pelo fisioterapeuta para impedir o declínio funcional do paciente internado em UTI. Nesse estudo de ensaio clínico randomizado avaliaram os impactos dos exercícios passivos realizados no cicloergrômetro, com a fisioterapia convencional, que interferiam na força muscular periférica, no tempo de internação e no tempo de ventilação mecânica em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva. O estudo mostrou que um protocolo de mobilização precoce incluindo o uso do cicloergômetro em pacientes críticos, aumenta consideravelmente a força muscular periférica, não tendo alteração no tempo de ventilação mecânica e internação.

No entanto, Neto et al., (2013), relata que o cicloergômetro é um aparelho de rotações ciclísticas utilizado para a realização de exercícios ativo e resistido, e tem poucos estudos que avaliam o seu uso na UTI e no ambiente hospitalar, e que a intervenção é pouco frequente em membros inferiores, apesar dos inúmeros benefícios que ajuda no processo de recuperação, assim como mostrou em seu estudo que o uso de cicloergômetro interferiu em mínimas variações cardiorrespiratórias.

Dantas et al., (2012), realizaram um estudo randomizado controlado que avaliaram os efeitos da mobilização precoce na musculatura periférica e respiratórias em pacientes internados no leito de UTI, com indivíduos ambos os gêneros e mostrou que por meio de um protocolo de intervenção de mobilização precoce e sistemática houve ganho de força muscular inspiratória e periférica, o que não ocorreu no programa padrão. Ressaltou também que a mobilização dos pacientes críticos, com o intuito de prevenir contraturas na UTI pode ser um procedimento de reabilitação precoce, auxiliando na manutenção da força muscular e mobilidade, e função cardiorrespiratória, com isso ajuda para o desmame ventilatório, diminui o tempo de internação além de melhorar e expectativa de vida após alta hospitalar. Essa reabilitação está cada vez mais aceita, como meio de reduzir os sintomas e melhorar a capacidade funcional seja qual for o estágio da doença e quadro clinico do paciente.

Segundo Silva et al., (2014), através de uma de revisão sistemática, avaliaram nos estudos os princípios as mobilizações precoces na UTI e a influência nos aspectos funcionais e no prolongamento de ventilação mecânica e no ambiente de UTI e mostrou que a mobilização reduz a perda de movimento funcionai, previne desordens musculares que ocorrem devido o tempo prolongado no leito. Relatou que a intervenção precoce pode ser viável e segura, promovendo maior capacidade funcional, melhora da força muscular periférica e respiratória e reduz o tempo de internação e uso de ventilação mecânica.

Coltinho et al., (2016), realizou um estudo ensaio clinico randomizado comparando o uso agudo do cicloergômetro em pacientes críticos sob ventilação mecânica internados no leito de UTI, nos efeitos hemodinâmicos, mecanismo respiratórios e níveis de lactato anteriormente e posteriormente a sua intervenção. Em seu estudo mostrou que há limitações, no que tange à análise de efeitos ligados à função muscular, porém, mostra positivamente a relação de dois protocolos incluindo a atuação fisioterapêutica, o que motiva os profissionais de saúde fazer o uso do cicloergometro, uma vez que ficou isento de maiores variações frente às variáveis analisada. É pertinente destacar que o fato de não mudança de decorrência de tempo de VM e internação, por exemplo, está atrelado a delineação do presente estudo, na qual, tem como um dos principais focos o efeito agudo da adição do cliclogômetro relacionado a um protocolo de fisioterapia na UTI. Fica evidente, portanto, que os resultados deste estudo mostraram que o uso do cicloergômetro num determinado protocolo de mobilização precoce não provoca a mecânica e a hemodinâmica respiratória, além disso, não gera respostas fisiológicas agudas.

De acordo com Carvalho et al., (2019), o cicloergômetro é usado em modo passivo, sendo fundamental nos primeiros dias de internação no leito da UTI, e possibilita a realização em indivíduos com diminuição do nível de consciência. Ressalta também que estudos demonstraram que a pratica de mobilização passiva constante cíclica, além de ser uma atividade inviolável e factível, contribui na recuperação da força muscular periférica de pacientes em estado grava debilitados na UTI. Assim como Silva e Pacheco et al., (2017), em seu estudo relatou que o método de intervenção com mobilização precoce junto com o cicloergômetro é seguro e viável para esses indivíduos, com melhoras consideráveis na capacidade funcional e força muscular periférica e respiratória, diminuindo a sensação de dispneia e fadiga.

Para Zang et al., (2019), relatam que cerca de 20 a 50% dos pacientes com quadro clinico grave adquirem fraqueza durante a internação no leito de unidade de terapia intensiva. A UTI engloba uma grande diversidade de problemas causados pela neuropatia doença que atinge os nervos periféricos e pela miopatia condição que atinge as fibras do musculo esquelético após a internação na UTI, além disso contribui para reduções relacionadas a saúde qualidade de vida e acréscimo dos riscos de morte depois da alta hospitalar. Realizou-se um estudo para avaliar os indicadores da mobilização precoce em pacientes debilitados na UTI. Nesse sentido, para a eficácia do estudo, precisou-se fazer um levantamento com 1898 registros, destes, foram incluídos 23 RCTS conglomerados por 2308 clientes em estado crítico. O estudo mostrou que apesar das divergências técnicas e momentos de mobilização utilizado a mesma de forma prévia, pode ser iniciado sem comprometer a segurança no âmbito da UTI, possivelmente corroborando para a incidência de fraqueza muscular, além disso, desenvolve, melhora da capacidade funcional e acrescenta o número de pacientes que conseguem ficar em pé, número de dias sem uso de ventilador sem ampliar a taxa de complicações adversas.

Desta forma Piva, Ferrari e Schaan, (2019), ressalta que para realizar intervenções como a mobilização precoce o profissional deve conhecer as limitações para intervenção, considerando a segurança do paciente. Deve ter início após a estabilização do paciente e devem ser consideradas no processo de reabilitação dos indivíduos, está associada à melhora da força muscular periférica, mobilidade e qualidade de vida.

De acordo com McWilliam et al., (2018), em seu estudo de ensaio clínico randomizado e controlado de viabilidade a longo prazo, tem por finalidade explorar a efetividade de reabilitação precoce frente a pacientes necessitados de ventiladores mecânicos igual ou superior a 5 dias, a fim de avaliar o efeito adquiridos ao longo do seu estudo. Para isso, urge que seu levantamento foi realizado em uma UTI do Reino Unido. Desta forma, a estatística do estudo foi realizada através de 108 pessoas, porém somente 103 foram elegíveis, além disso o levantamento foi de 1:1, estratificado por idade e escore sofá. A ação de reabilitação desenvolveu-se a partir de um programa bem estruturado com progressão ao longo da ação. Logo, percebeu-se que os pacientes no braço de intervenção incitaram-se mais rapidamente (8 dias vs 10 dias, p = 0,035), em um mais agudo fase da doença (SOFA 6 vs 4, p b 0,05) e atingiu um nível mais elevado de mobilidade no ponto de alta do cuidado crítico (MMS 7 vs 5, p b 0,01). Fica evidente, portanto, que é possível recrutar pacientes para uma ação de reabilitação precoce, e desta forma melhorar a intervenção terapêutica para uma possível redução de tempo para melhoria de mobilização na UTI.

A relação de doença crítica e internação prolongada resulta em diminuição muscular durante uma internação no leito. Se for iniciada logo após o início da ventilação mecânica, a mobilização e a reabilitação resultam na redução da duração da ventilação mecânica e internação e retorno da independência funcional (HASHEM; NELLIOT; NEEDHAM, 2016). Com os efeitos deletérios causadas pelo imobilismo prolongado e a degeneração muscoloesquelética, a implementação de protocolos da mobilização é importante, pois há evidências positivas sobre os benefícios, em relação aos efeitos causados pela doença, a função muscular e cardiopulmonar, mobilidade e funcionalidade. É uma prática segura e viável, que melhora a força muscular e capacidade funcional (BONORINO; CANI, 2020).

Ademais, Worraphan et al., (2020), diante de sua revisão sistemática e meta análise de rede, busca levantar comparações sobre a eficiência das ações fisiológicas, como por exemplo a fisioterapia convencional (CPT), treinamento muscular inspirador (IMT) e mobilização precoce (EM) na duração da ventilação mecânica (MV) e também a duração do desmamar. Desta forma, o estudo sintetizou as informações mais pertinentes no que tange as ações fisiológicas do desmamar MV. Logo, tal levantamento concluiu que o IMT e CPT é o mais indicado para realizar a abordagem terapêutica para a duração do desmamento. Por outro lado, o EM é a ação terapêutica mais eficiente para diminuir o tempo do MV, enquanto que o MT ou EM foi contatado que pode ser melhor e mais eficaz para o CPT. Fica evidente, portanto, que o IMT ou EM consequentemente só devem ser direcionados a pacientes necessitados de ventiladores mecânicos afim de reduzir o tempo do desmame e a duração do MV. Por fim, os resultados devem ser observados com atenção devido sua heterogeneidade.

José et al (2013), relata que falhas no desmame podem aumentar o tempo de VM, de permanência no leito UTI e de internação, além de aumentar o índice de reeintubações, a incidência de desordens relacionadas à VM e a mortalidade, por isso é preciso um aprimoramento de estratégias de desmame para impedir falhas. Uma das estratégias que pode melhorar os índices de sucesso no desmame é a fisioterapia. Portanto ressalta que a fisioterapia possa melhorar as taxas de sucesso no desmame diminuindo o tempo de VM e internação no leito de UTI.

Tabela 1. Resultado do levantamento bibliográfico

ANO	AUTOR	TIPO DE ESTUDO	RESULTADO
2017	Machado et al.,	Ensaio clínico randomizado	Houve um aumento significativo da força muscular periférica. No entanto, a alteração do aumento da força foi superior no grupo intervenção que no controle. Não foram notadas diferenças relevante entre os grupos em relação ao tempo de internação hospitalar e tempo de ventilação mecânica.
2012	Dantas et al.,	Prospectivo randomizado controlado	Para os valores de pressão inspiratória máxima e do Medical Research Council, foram encontrados ganhos significativos no grupo mobilização precoce. No entanto, a pressão expiratória máxima e a duração de ventilação mecânica, tempo de internação no leito de UTI, e tempo de internação hospitalar não mostraram relevância estatística.
2016	Coutinho et al.,	Ensaio clínico randomizado	Verificou-se que o uso do cicloergômetro num protocolo de mobilização precoce não modifica a mecânica respiratória, nem a hemodinâmica e não gera em respostas fisiológicas agudas.
2019	Zhang et al.,	Revisão sistemática e meta- análise	Devido à heterogeneidade substancial entre os estudos incluídos e à baixa qualidade das evidências, os resultados deste estudo devem ser interpretados com cautela. O viés de publicação não era identificado.
2018	McWilliam et al.,	Ensaio clínico randomizado e controlado	Demonstramos que é viável recrutar pacientes para um ensaio de reabilitação mais precoce e aprimorada e que, ao melhorar a estrutura da intervenção terapêutica, é possível reduzir o tempo para a primeira mobilização e melhorar o nível de mobilidade na alta da UTI
2020	Worraphan et al.,	Revisão sistemática e meta análise	IMT ou EM devem ser recomendados para melhorar os resultados do desmame em pacientes ventilados mecanicamente. No entanto, uma interpretação com cautela é necessária devido à heterogeneidade.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo abordou sobre a mobilização precoce na Unidade de Terapia Intensiva e a intervenção do fisioterapeuta nesse ambiente. Verificou-se que a intervenção da mobilização é de extrema importância para pacientes internados no leito de UTI, sendo uma prática segura e viável. Estudos mostraram que um determinado protocolo incluindo a mobilização precoce em pacientes críticos traz resultados positivos.

Dessa forma foi possível observar consideravelmente aumento de força muscular periférica e respiratória e a capacidade funcional, diminui o tempo de desmame, diminui o tempo de internação e uso de ventilação mecânica além, de melhorar a expectativa de vida após alta hospitalar. Se for iniciada logo após o início da ventilação mecânica, a mobilização e a reabilitação resultam na redução da duração da ventilação mecânica e internação e retorno da independência funcional prevenindo complicações posteriores.

5. REFERÊNCIAS

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